Aneurisma cerebral: qué es, causas, síntomas y tratamiento

Suena el despertador. Son las ocho de la mañana. Como todos los días, te toca levantarte a sacarle el coche a tu pareja (de un garaje mal construido y un tanto infranqueable). Sales de la cama para ir al baño y empieza: dolor. Un dolor de cabeza bastante fuerte, pero de momento soportable. Te preparas para salir a cumplir tu cometido, coges las llaves del coche y bajas el ascensor. El dolor aumenta. Cuando llegas al garaje se añade un mareo. Ese tipo de mareo que te nubla un poco la vista, te provoca un sudor frío, y hace que no puedas caminar con estabilidad. El dolor de cabeza sigue aumentando hasta hacerse insoportable. Nunca antes has sentido un dolor como este. Es como si tu cabeza estuviese ardiendo y un camión le pasase por encima para intentar apagar las llamas. Decides parar. Volver a casa. Le dices a tu pareja que hoy no puedes sacar el coche y te tumbas en la cama porque ya no puedes soportar más el dolor, el malestar, ni puedes tenerte más en pie. Y, de repente, todo se vuelve negro.

La historia que he contado es la de mi padre. No sé exactamente qué fue lo que sintió él pero afortunadamente a día de hoy se lo puedo preguntar, y he intentado narrarlo lo mejor posible.
Cuando me decidí a hacer este blog, tuve claro que mi primera entrada iba a ser acerca de este tema, porque fue algo que me tocó vivir bastante de cerca hace ya unos cuantos años, y de hecho creo que fue de esas cosas que me hicieron decidirme a estudiar Medicina.

¿Qué es un aneurisma?

En esencia, un aneurisma es una dilatación de una arteria. Esta dilatación se produce debido a un defecto en la pared del vaso. Puede ser que la arteria se ensanche por completo, o que forme un «saco», que se puede ir haciendo cada vez más grande. Para que nos entendamos, es como si una manguera no es capaz de mantener la presión del agua que lleva dentro y, o se empieza a dilatar, o le aparece un globo que se empieza a llenar de agua y va creciendo poco a poco.

Esto puede pasar teóricamente en cualquier arteria del cuerpo. Son famosos también los aneurismas de la arteria Aorta (la mayor del cuerpo) pero aquí nos vamos a centrar en las arterias cerebrales.

Aneurisma cerebral de gran tamaño, situado en la arteria comunicante anterior (lugar más frecuente).
Aneurisma cerebral de gran tamaño, situado en la arteria comunicante anterior (lugar más frecuente).

La imagen que he puesto a la derecha es una reconstrucción en 3D hecha por mí de un paciente visto en nuestro centro que creo que ilustra muy bien la típica forma en saco que suelen tener los aneurismas.

Causas de un aneurisma cerebral

Como muchas cosas en medicina, no existe una causa concreta, sino que generalmente hay una suma de factores que lo provocan. Es lógico pensar que todo aquello que ya sabemos que es malo para el corazón y para las arterias, como el tabaco, la obesidad, la hipertensión o la diabetes, van a favorecer que los aneurismas se puedan producir, dado que la mayoría de ellos se producen en el contexto de la arteriosclerosis (que es la famosa enfermedad producida por el acúmulo de colesterol en la pared de las arterias). Sin embargo, existen también otras patologías que pueden estar detrás de los aneurismas, sobre todo en gente joven, como por ejemplo la inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis) o incluso enfermedades genéticas como la Enfermedad de Marfan, en la que falla una proteína fundamental para que se forme correctamente la pared de las arterias.
En cualquier caso, el culpable más importante es sin duda la arteriosclerosis, que es lo que hace que los aneurismas sean tan frecuentes, y es además algo contra lo que podemos intentar luchar y evitar.

¿Qué síntomas tiene un aneurisma cerebral?

Un aneurisma que no se ha roto generalmente no muestra ningún síntoma. Este es el problema, como un cáncer que sólo da la cara cuando es demasiado tarde. Cualquiera podemos tener uno y no darnos cuenta, hasta el momento en el que se rompe.
Eso sí, en determinadas circunstancias un aneurisma no roto puede dar la cara, básicamente si por su tamaño es capaz de comprimir estructuras cerebrales, como por ejemplo los nervios que controlan el movimiento de los ojos, ocasionando visión doble, asimetría en las pupilas o la caída de un párpado. De todas maneras, quiero destacar que estos síntomas son mucho más frecuentemente ocasionados por otras patologías, como por ejemplo un tumor hipofisario.

Diagnóstico

Además de la sospecha clínica debido a los signos y síntomas característicos que narré al principio y expondré a continuación, el diagnóstico de un aneurisma cerebral requiere de pruebas de imagen radiológicas. Generalmente de un escáner, aunque también puede verse en la resonancia magnética, y por supuesto en la angiografía.

Hay que aclarar que para poder ver un aneurisma que no se ha roto, es necesario el uso de contraste a la hora de realizar el escáner, y dado que la mayoría de las veces realizamos escáneres de cráneo sin contraste, pueden pasar desapercibidos si no se sospechan inicialmente.

Aneurisma cerebral roto

Cuando un aneurisma cerebral se rompe, empieza a sangrar, y es la hemorragia intracraneal la que ocasiona los síntomas del aneurisma: dolor de cabeza súbito y muy intenso, muchas veces referido como «el peor dolor de cabeza de mi vida», náuseas y vómitos, visión borrosa, fotofobia, rigidez del cuello, disminución del nivel de conciencia, etc.

Hemorragia cerebral secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral
Hemorragia cerebral secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral.
Escáner de cráneo normal.
Escáner de cráneo normal.

En la imagen de la izquierda he puesto un escáner cerebral sin contraste, en el que podemos ver la presencia de sangre dentro del cerebro: dentro del sistema ventricular (flechas azules) y ocupando los surcos y cisuras corticales (flechas naranjas). Nótese la diferencia con un escáner de cráneo de un paciente sano, donde el líquido cefalorraquídeo normal se ve completamente negro. 
Además, en este paciente llamaba la atención también el aumento de tamaño del sistema ventricular a causa de la cantidad de sangre, lo que se conoce como hidrocefalia.

¿Es grave que se rompa un aneurisma cerebral?

Hablar de pronóstico en general es algo complicado y más en una patología como esta. De hecho, he consultado distintos artículos para escribir esto, y existe una disparidad importante en las estimaciones según las poblaciones estudiadas. Quiero aclarar que todo depende de muchos factores: de la localización del aneurisma, la cantidad de sangrado y el tiempo para el diagnóstico, el tratamiento recibido, las posibles complicaciones posteriores, de la rehabilitación e incluso del azar.

Simplificando bastante por poder dar una idea general, la rotura de un aneurisma es un evento complejo. En el momento inicial, dependiendo de la gravedad del sangrado intracraneal y de la aparición de complicaciones, existe una mortalidad importante, de alrededor de un 20%. Por otro lado, tras unos meses del evento, alrededor de un tercio de los pacientes sufre algún tipo de discapacidad, cierto grado de empeoramiento cognitivo o incluso alteraciones del estado de ánimo. Concretar el tipo de discapacidad es complicado, porque depende de la zona cerebral afectada, pero lo más frecuente suele ser perder la capacidad de mover alguna extremidad, tener dificultades para hablar o entender lo que se le dice, problemas para la movilidad ocular o perder algo de visión, olfato, audición…

En cualquier caso, no todo son malas noticias. Uno de cada cinco pacientes que llega al hospital en coma logra recuperarse sin ningún tipo de déficit, e incluso los pacientes que permanecen en coma durante días o semanas tras el tratamiento pueden recuperarse por completo. Además, muchas secuelas se consiguen mejorar con el tiempo gracias a la rehabilitación y a la propia capacidad del cerebro de recuperar ciertas funciones, y hasta uno de cada tres pacientes que se le da el alta en malas condiciones clínicas, al cabo de dos años es capaz de recuperar la independencia para las actividades de la vida diaria.

Tratamiento de un aneurisma cerebral

Durante muchos años el tratamiento ha sido quirúrgico. Mediante microcirugía se coloca un clip en el cuello del aneurisma para bloquear el flujo, y solucionado. A día de hoy sigue siendo una técnica muy efectiva, aunque no exenta de complicaciones, y se suele realizar ante aneurismas fácilmente accesibles para el neurocirujano, o que tienen una morfología compleja para la embolización.

Sin embargo, a día de hoy, el tratamiento más frecuente es el endovascular. Lo que hacemos en la sala de radiología intervencionista es: mediante una punción en la arteria femoral (en la pierna), se navega un catéter hasta la vascularización cerebral, y se rellena el aneurisma con unos alambres muy finos llamados coils, de tal manera que ya la sangre no puede entrar. Esta técnica es en ocasiones menos efectiva que el clipaje del aneurisma que he descrito antes, pero con una menor tasa de mortalidad, menor tiempo de recuperación, y menos riesgo de secuelas.

Aneurisma de la arteria comunicante anterior embolizado con coils

Finalmente, otra técnica relativamente novedosa que podemos ofertar desde radiología, es el diversor de flujo (no es nada sacado de Regreso al Futuro). Un diversor de flujo se coloca de la misma manera que he explicado antes, y es como un stent de los que se ponen en el corazón y en otras arterias, pero con un mallado más grueso, que hace que al colocarse en el cuello de un aneurisma no entre la sangre de manera tan turbulenta y a alto flujo, aunque su acción es más lenta. Se puede utilizar en combinación con la embolización con coils, y es también una gran alternativa para aneurismas de pequeño tamaño que no se han roto.

Diversor de flujo
Diversor de flujo en la arteria carótida interna izquierda.

¿Se puede vivir con un aneurisma cerebral?

Dejando de lado los aneurismas rotos, con la tecnología de las pruebas de imagen actuales, muchas veces se encuentran aneurismas de muy pequeño tamaño (1 ó 2 mm, por ejemplo) que es bastante poco probable que se rompan ni den ningún problema.

Ahora bien, es difícil meterse en la piel de alguien que recibe este diagnóstico, y mucha gente se pregunta si puede seguir haciendo su vida normal. Por ejemplo, es normal plantearse si ya no es recomendable realizar ejercicio físico o mantener relaciones sexuales con un aneurisma cerebral.

La asociación entre el ejercicio físico y la rotura de un aneurisma es a causa de la hipertensión arterial. La probabilidad de rotura aumenta con la presión interna del aneurisma que, sin tratamiento, es la misma que la presión arterial sistémica. Así, cuando el estrés de la pared del aneurisma supera cierto umbral, se rompe. De todas formas, esto no es tan simple, y hay otros factores que influyen, como la dinámica del flujo dentro del aneurisma.

Entonces, durante el ejercicio físico ocurre un rápido incremento en la presión arterial sistólica. Esto también ocurre en otras muchas actividades cotidianas como durante la defecación o la micción, al estornudar, al despertar o durante las relaciones sexuales. En este estudio, la actividad física intensa es un factor de riesgo claro para la rotura de un aneurisma, pero lo irónico es que sólo algunos pacientes a los que se le había roto el aneurisma habían realizado ejercicio en el momento de la ruptura.

Por lo tanto, decidir si se pueden realizar esas actividades o no, es ciertamente complejo, dado que aún se desconocen todos los aspectos que llevan a la rotura de un aneurisma, y hay otros aspectos que también influyen. De todas maneras, esto siempre lo hablamos sin tratamiento, y es que a día de hoy hay alternativas como pondré a continuación.

Probabilidad de que un aneurisma se rompa

«No importa la probabilidad de un evento si sus consecuencias son demasiado costosas para afrontarlas.»

Nassim Nicholas Taleb, Fooled by Randomness.

En este estudio en menos de un tercio de los pacientes con aneurisma en seguimiento tuvo lugar la rotura. El riesgo de rotura depende de la combinación de factores de riesgo que se tenga. Hablando de factores de riesgo en general, a mí siempre me ha gustado compararlo con boletos de lotería, cuantos más boletos se compran más probabilidades tienes de que te pase algo.
Los factores de riesgo más importantes para la rotura de un aneurisma son ser mujer y fumar, teniendo en el citado estudio una mujer fumadora veinte veces más riesgo de rotura que un hombre no fumador.
Otro factor importante a tener en cuenta es el tamaño. Los aneurismas menores a 7 mm tienen un riesgo de rotura mínimo (<1% al año), aunque el tamaño inicial no es algo tan determinante, y muchas veces lo que se hace es vigilar su tamaño a lo largo del tiempo y controlar que no crezca.

Ahora bien, esto que he expuesto son datos probabilísticos. Pero ¿podrías vivir tranquilo sabiendo que tienes una probabilidad (aunque sea baja) de que se rompa?

Afortunadamente a día de hoy, se puede realizar un tratamiento de los aneurismas que no se han roto de forma mínimamente invasiva sin tener que recurrir a los riesgos de la cirugía, incluso en aneurismas de muy pequeño tamaño, gracias a al uso del diversor de flujo.

La terapia endovascular no está exenta de complicaciones tampoco, pero son más infrecuentes. Puede ocurrir por ejemplo que los coils se salgan del aneurisma y migren a otro territorio, o que de estar en los vasos ocurra un espasmo o una trombosis, pero generalmente estos efectos adversos suelen poder controlarse y no ser graves.

Finalmente, me gustaría comentar que actualmente no existe un criterio establecido de tratamiento de los aneurismas no rotos, sino que normalmente se individualiza el caso y se discute en un comité multidisciplinar con las especialidades implicadas, y en consenso con el paciente, dado que la decisión de tratarse o no, y con qué, siempre es del paciente.

Referencias

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