Nuevos tratamientos para el cáncer de hígado

Recientemente han diagnosticado a un compañero de cáncer, irónicamente en las mismas máquinas con las que él mismo ve pacientes normalmente. Un cáncer colorrectal ya extendido con múltiples lesiones metastásicas en el hígado. Es de estas noticias que te trastocan por completo y te fuerza a reflexionar sobre muchas cuestiones. Es de estas cosas que siempre le pasan “a otros” y que la mente prefiere creer que nunca te va a tocar a ti ni a tus seres queridos. Realmente no deja de ser curioso, porque para alguien que trata con esta enfermedad a diario, y que hasta de vez en cuando tiene que decirle a algún paciente que lo que le ha visto en una prueba de imagen no es bueno, sigue siendo una noticia impactante cuando le toca a alguien cercano. Por todo ello en este post me apetece dar a conocer dos tipos nuevos tratamientos para el cáncer. que se realizan desde la radiología intervencionista, no sólo para el hígado, pero en ello nos vamos a centrar. 

Introducción del tratamiento del cáncer

Un cáncer es básicamente una célula que ha desbloqueado la capacidad de multiplicarse sin control, y que incluso en ese proceso, su ADN, su esencia, se ve también alterada, y por ejemplo una célula hepática (hepatocito, que suena bonito), deja de ser parte del hígado, para transformarse en otra cosa. Esto es la base de cómo se forma un tumor. El siguiente paso en eludir los controles del cuerpo consiste ser capaz de marcharse, y viajar por los vasos sanguíneos hacia otros territorios que de otra manera jamás hubiera visto un hepatocito: y esto es lo que define una metástasis.

Una vez establecido el marco de actuación es fácilmente deducible que para luchar contra el cáncer es necesario actuar por distintos frentes, y es que muchas veces la enfermedad que vemos (una tumoración) es sólo la punta del iceberg.

Lo que se viene a la mente de la mayoría cuando se piensa en el tratamiento del cáncer es por supuesto la quimioterapia. La quimioterapia se basa en administrar una medicación capaz de matar las células cancerosas, que estando en un proceso continuo de multiplicación son especialmente sensibles a un ataque de este tipo. Sin embargo, ya sólo la palabra está asociada a una serie de cuestiones, como el malestar físico, perder el pelo y otros tantos efectos secundarios que en definitiva traducen la agresividad del tratamiento, además de el tiempo que tarda el cuerpo en recuperarse de ella. Diría que hasta se cuestiona fácilmente su eficacia, creyendo que si recibimos quimioterapia es solo una medida desesperada para un desenlace fatal e inevitable. No se puede negar que hay casos desafortunados en los que esto se cumple, pero a día de hoy es la mejor estrategia para tratar la enfermedad que no vemos, que puede estar dispersa por el cuerpo. Por otro lado, hay una constante investigación de fármacos cada vez mejores, que son capaces de atacar a las células cancerosas de forma dirigida y con ello ocasionar menores efectos secundarios.

Dejando de lado la quimioterapia, el tratamiento por excelencia para los tumores, sobre todo cuando no se han extendido demasiado, es por supuesto la cirugía: quitar el tumor quirúrgicamente. Esta cirugía podrá ser más o menos agresiva y más o menos efectiva, según el tipo de tumor, la localización, su relación con órganos vecinos, etc.

Finalmente, la tercera pata para el tratamiento del cáncer es la radioterapia, que consiste en darle al tumor una dosis alta de radiación para también poder matar las células.

Es necesario puntualizar que hoy en día en muy raras ocasiones se aplica cualquiera de estos tratamientos por separado. Lo más habitual es que haya que combinarlos, y de hecho cada caso se discute en comités con múltiples médicos de distintas especialidades, donde se acuerda el mejor tratamiento para cada paciente de forma individualizada.

Pues bien, hecha la introducción, los nuevos tratamientos que voy a explicar van a ser por un lado una técnica para realizarle una cirugía a un tumor sin tener que operarlo realmente, y una forma de poder llevar la quimioterapia hasta la misma microvascularización del tumor, para que haga su efecto sólo ahí y no en el resto del cuerpo.

Ablación percutánea hepática

Existen distintas modalidades, pero la más utilizada, especialmente en el hígado, es la ablación por calor. De forma intuitiva, consiste en provocar una muerte celular irreversible (llamada necrosis coagulativa) elevando lo suficiente la temperatura del tumor: más de unos 55 grados.

Así me gusta imaginarme la ablación térmica… como llevar el anillo al monte del destino. Foto sacada en la isla de La Palma con el volcán de fondo en plena erupción.

Una de las técnicas que se utilizan, la radiofrecuencia, emplea un electrodo que se coloca en la lesión a tratar y de esta manera es que conseguimos, en el mejor de los casos, acabar con un tumor o una metástasis con un simple agujero minúsculo en la piel.

El funcionamiento no deja de ser curioso, dado que el electrodo en sí no es la fuente de calor. No es como si metiéramos un hierro al rojo vivo dentro del cuero… de hecho ni siquiera está caliente al tacto. Lo que ocurre es que se que genera una corriente electromagnética que ocasiona la vibración de las moléculas adyacentes (agua mayoritariamente) al forzarlas a permanecer alineadas en la dirección de la corriente. Salvando las distancias, es algo así como la cocina de inducción, que no transmite el calor directamente, sino que calienta el recipiente mediante un campo electromagnético.

Representación de la radiofrecuencia hepática.
Representación de la radiofrecuencia hepática. Fuente.
Diagrama del circuito eléctrico en la radiofrecuencia, siendo el cátodo la punta del electrodo y la toma de tierra las almohadillas que se le ponen en las piernas al paciente.
Diagrama del circuito eléctrico en la radiofrecuencia. Fuente.

De todas formas, de este principio tenemos también la principal limitación de la técnica, y es que al comenzar a quemar el tejido del órgano, tanto la carbonización como el gas nitrógeno que se genera en el proceso hacen que aumente la resistencia al paso de la corriente eléctrica (la impedancia) con lo que se autolimita el proceso. De esta manera, la radiofrecuencia sólo nos va a permitir tratar lesiones de relativamente pequeño tamaño.

¿Cómo se realiza la radiofrecuencia?

Para colocar la aguja, el electrodo que va a realizar la ablación, necesitamos de una prueba de imagen para colocarlo exactamente donde queremos. Generalmente esta prueba es la ecografía, aunque también se puede guiar el tratamiento con el escáner e incluso con la resonancia.

El procedimiento se realiza a través de la piel, con una mínima punción en la misma, sin necesidad de “abrir”. Requiere anestesia, siempre local en el punto de la punción, y en muchas ocasiones también anestesia general, aunque esto es algo que depende del centro que lo realice.

Caso de un paciente real. A la izquierda se muestra una resonancia magnética del hígado, donde se ve un tumor en el lóbulo hepático izquierdo (flecha roja). A la derecha, una ecografía hepática donde se ve esa misma lesión (más grande porque la ecografía tiene mayor resolución). La línea de puntos traduce la planificación del tratamiento, que va a guiar la posición del electrodo.
Caso de un paciente real. A la izquierda se muestra una resonancia magnética del hígado, donde se ve un tumor en el lóbulo hepático izquierdo (flecha roja). A la derecha, una ecografía hepática donde se ve esa misma lesión (más grande porque la ecografía tiene mayor resolución). La línea de puntos traduce la planificación del tratamiento, que va a guiar la posición del electrodo.

En la imagen 1 la aguja está colocada en el centro de la lesión (se ve con dificultad, pero la línea blanca que deja algo de sombra, justo paralela a la línea de puntos, eso es la aguja). En el resto de imágenes vemos el efecto del tratamiento: conforme la radiofrecuencia va quemando el tumor, van apareciendo burbujas de nitrógeno (las “bolitas blancas” que se van viendo, hasta que al final del tratamiento, la imagen 5, se ve que de la lesión sólo queda un área blanca (hiperecogénica) de necrosis coagulativa.
En la imagen 1 la aguja está colocada en el centro de la lesión (se ve con dificultad, pero la línea blanca que deja algo de sombra, justo paralela a la línea de puntos, eso es la aguja). En el resto de imágenes vemos el efecto del tratamiento: conforme la radiofrecuencia va quemando el tumor, van apareciendo burbujas de nitrógeno (las “bolitas blancas” que se van viendo, hasta que al final del tratamiento, la imagen 5, se ve que de la lesión sólo queda un área blanca (hiperecogénica) de necrosis coagulativa.

Indicaciones de la radiofrecuencia hepática

En el hepatocarcinoma (cáncer primario de hígado), las guías clínicas establecen su uso cuando existe una única lesión menor a 3 cm de tamaño, como alternativa a la cirugía, con intención de curar el cáncer. Para las metástasis hepáticas su uso no está tan bien definido, y es que en el contexto de las metástasis, como explicábamos antes, podemos estar viendo una lesión hepática, pero realmente puede haber más células malas en otros sitios, para lo cual es esencial la quimioterapia. En cualquier caso, en pacientes seleccionados, con una (o unas pocas) metástasis hepáticas, se pueden plantear las terapias ablativas, tanto con intención curativa como paliativa, dado que aunque no podamos eliminar todo el tumor, sí que al quitar una mayor parte, podemos aumentar la supervivencia o la calidad de vida.

Complicaciones

La ablación por radiofrecuencia y por microondas son técnicas seguras. Las complicaciones son infrecuentes con ambas técnicas, y generalmente leves. Los estudios consultados hablan de un 5-6% de efectos adversos, que suelen ser dolor abdominal o fiebre, que desaparecen al poco tiempo. Como complicaciones más graves, en un 3-4% de los casos, puede ocurrir hemorragia abdominal o alrededor del hígado, en la parte baja del pulmón, o en la región biliar, que puede llegar a requerir transfusiones de sangre.

Quimioembolización hepática

La embolia es la oclusión, el taponamiento, de un vaso sanguíneo. La quimioembolización es la técnica por la que tapamos esos vasos con unas partículas que llevan dentro un fármaco quimioterápico. De esta manera, por un lado cortamos el aporte de sangre del tumor, con lo que “deja de alimentarse” y por el otro le dejamos dentro ese “veneno”que se va liberando lentamente y va haciendo su efecto sobre el tumor y va matando las células.

Uno se puede preguntar que si tapamos los vasos que llevan sangre al hígado, también estaremos matando células hepáticas sanas, pero no es del todo así. La base anatómica en la que se basa esta técnica es que las células del hígado reciben un doble aporte sanguíneo, el 75% viene de la vena porta, que a su vez trae los nutrientes recién absorbidos por el intestino, y el 25% restante por la arteria hepática. En cambio, los tumores reciben exclusivamente la sangre de la arteria hepática, y esto es lo que se aprovecha.

Partículas de quimioembolización hepática, esferas cargadas con doxorrubicina.
Una foto de las partículas cargadas con quimioterapia, que son muy bonitas.

Técnica de la quimioembolización

La quimioembolización hepática se realiza en la sala de radiología intervencionista mediante angiografía. A través de la arteria femoral (la arteria de la pierna) se sube un catéter hasta la arteria hepática. Una vez allí se obtiene un mapa completo de las arterias del hígado, para localizar las pequeñas ramas de la arteria hepática que llevan la sangre al tumor que queremos tratar. Una vez localizadas, se navega hacia ellas y se administran las partículas, comprobando después que se logra parar el flujo sanguíneo hacia la lesión tumoral. Finalmente se termina la intervención, y la única marca que queda es el punto de punción en la pierna sobre la arteria femoral.

Angiografía hepática, aunque sólo se ve una pequeña parte de la vascularización del hígado. A la izquierda (flecha roja) se ve el tumor, y tras el tratamiento (imagen de la derecha) se ha parado el flujo de la arteria aferente (flecha amarilla) y ya no vemos el tumor (flecha roja).
Angiografía hepática, aunque sólo se ve una pequeña parte de la vascularización del hígado. A la izquierda (flecha roja) se ve el tumor, y tras el tratamiento (imagen de la derecha) se ha parado el flujo de la arteria aferente (flecha amarilla) y ya no vemos el tumor (flecha roja).

Radioembolización hepática

La radioembolización es una técnica muy parecida a lo que se acaba de explicar, pero en lugar de administrar partículas cargadas con fármaco, lo que se utiliza generalmente son esferas de Ytrio90 que emiten radiación beta, con la que se consigue hacer una radioterapia muy selectiva sobre el cáncer, salvaguardando las células de hígado sano.

Esta técnica requiere de la colaboración de nuestros compañeros de medicina nuclear, que son los expertos en materia de partículas radioactivas, además de hacer la planificación para administrar la dosis exacta y en el lugar apropiado.

Complicaciones de la quimioembolización y la radioembolización

En general ambas son técnicas bien toleradas y con bajo nivel de efectos secundarios. Existe un cuadro inespecífico algo parecido a una gripe que ocurre tras estas técnicas, que se denomina síndrome post-embolización, y cursa con fiebre, dolor abdominal, fatiga, náuseas y vómitos… es un cuadro leve que puede aparecer inmediatamente tras el procedimiento o al cabo de unos días y remite por sí solo. Por otro lado puede ocurrir la embolización accidental de territorios inesperados. De esta manera se pueden dañar estructuras como la vesícula biliar y ocasionar una inflamación de la misma (colecistitis), de manera más infrecuente el páncreas (pancreatitis), entre otros, aunque esto ocurre en menos de un 1-2% de los casos.

¿En qué contexto se usan la quimioembolización y la radioembolización hepática?

En el hepatocarcinoma se utilizan cuando la enfermedad está más avanzada (las lesiones son grandes o son muchas) para conseguir disminuirlas en número y tamaño y poder hacer después una cirugía (generalmente un transplante hepático). En las metástasis hepáticas, su papel generalmente es también paliativo, con la misma idea: en enfermedad avanzada para reducir el número y el tamaño de las lesiones para así aumentar la supervivencia. De todas maneras, la radioembolización continúa en investigación con resultados prometedores, y quizá sea capaz en el futuro de utilizarse con intención curativa, como una ablación.

Conclusiones

Para finalizar, quiero recalcar que el manejo de los pacientes oncológicos es siempre delicado. Generalmente exige un comité multidisciplinar detrás. Afortunadamente hay muchas alternativas de tratamiento, que cada una juega su papel y se intenta hacer la mejor receta para cada paciente en el estado concreto de la enfermedad en el que él se encuentra. Quizá he simplificado mucho estas técnicas, y dejo bastantes cosas en el tintero, pero mi pretensión es siempre primar que se entienda y que resulte interesante de leer para alguien no médico. Muchas gracias, y mucho ánimo para todos los que les toque de cerca lidiar con esta enfermedad, que estadísticamente seremos la mayoría.

Referencias utilizadas:

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  2. Hinshaw JL, Lubner MG, et al. Percutaneous Tumor Ablation Tools: Microwave, Radiofrequency, or Cryoablation—What Should You Use and Why? RadioGraphics. 2014;34(5):1344-62
  3. Hong K, Georgiades C. Radiofrequency Ablation: Mechanism of Action and Devices. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2010;21(8):S179-86
  4. Shady W, Petre EN, Gonen M, Erinjeri JP, Brown KT, Covey AM, et al. Percutaneous Radiofrequency Ablation of Colorectal Cancer Liver Metastases: Factors Affecting Outcomes—A 10-year Experience at a Single Center. Radiology. 2016;278(2):601-11
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  6. Shrimal A, Prasanth M, Kulkarni AV. Interventional Radiological Treatment of Hepatocellular Carcinoma: An Update. Indian J Surg. 2012;74(1):91-9
  7. Marcacuzco Quinto A, Nutu O-A, et al. Complicaciones de la quimioembolización transarterial en el tratamiento de los tumores hepáticos. Cirugía Española. 2018;96(9):560-7
  8. Golfieri R, Pettinato C, Cappelli A. Transarterial radioembolization using yttrium-90 microspheres in the treatment of hepatocellular carcinoma. JHC. 2014;163

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